پیوند سلولی برای درمان بیماری دیابت

مقدمه   عملیات پیوند غدد درون‌ریز در نیمه‌ی دوم قرن نوزدهم آغاز شد و در بسیاری از موارد، قبل از این که هورمون مربوط به آن غده درون‌ریز کشف و شناخته شود، با انجام پیوند غده‌ی مربوطه به فعالیت آن‌ها پی می‌بردند. در سال 1849، آدلف برتولد (1803-1861) پیوند بیضه،1 و سپس مورتیس شیف (1823-1896) پیوند تیروئید را انجام دادند.2 بعدها جورج موری (1865-1929) نشان داد که قرار دادن بافت تیروئید زیر جلد فرد مبتلا به میکزدم سبب بهبود علایم می‌گردد.3 در اوایل قرن بیستم تجربه‌های زیادی منتشر شد که نشان دادند پیوند غده‌ی پاراتیروئید در حیوانات عوارض کم‌کاری این غده را که به علت برداشتن پاراتیروئید آن‌ ایجاد شده، برطرف می‌کند.4 تجربه‌های حیوانی و انسانی یاد شده نشان دادند سلول‌های غدد درون‌ریز قابل پیوند هستند و می‌توانند فعالیت خود را در بدن گیرنده ادامه دهند.   تجربه‌های حیوانی برای پیوند لوزالمعده نیز در اواخر قرن نوزدهم توسط Minkowski آغاز گردید. او با پیوند لوزالمعده در سگی که لوزالمعده او را برداشته بودند، شاهد بهبود شدت علایم مربوط به دیابت گردید و ثابت کرد که لوزالمعده عامل اصلی برای تنظیم قندخون می‌باشد. به دنبال این یافته، ویلیامز از انگلستان در سال 1893 نخستین تجربه‌ی انسانی را به نام خود ثبت نمود و قطعاتی از لوزالمعده‌ی گوسفندی که تازه ذبح شده بود را در بدن یک پسر 15 ساله دیابتی قرار داد، ولی این پسر 3 روز بعد از عمل، فوت کرد.5   لوزالمعده فعالیت عمده‌ای را در تنظیم وضعیت غذایی بدن دارد و این فعالیت را از دو روش ترشحات خارجی و داخلی اعمال می‌نماید. ترشحات خارجی آنزیم‌هایی هستند که به هضم غذا کمک می‌کنند و به لوزالمعده ریخته می‌شوند. ترشحات داخلی از سلول‌های اندوکرینی هستند که هورمون‌های پپتیدی را تولید نموده، و تعادل آنابولیسم و کاتابولیسم را در بدن به عهده دارند. سلول‌های بتا انسولین و آمیلین، سلول‌های آلفا گلوکاگــون، سلــول‌های دلتا سوماتوستاتین، سلول‌های PP پلی‌پپتیدهای لوزالمعده و سلول‌های اپسیلون، ترشح گرلین را به عهده دارند.6   دیابت یک بیماری متابولیک است که با افزایش قند خون همراه بوده، ممکن است به دلیل ضعف ترشح انسولین از غده‌ی لوزالمعده، یا مقاومت به اثر انسولین، و یا هر دو همراه با افزایش تولید گلوکز از کبد باشد. تخمین زده می‌شود تا 10 سال دیگر حدود 380 میلیون نفر دیابتی در دنیا وجود داشته باشد. 5% از مرگ و میرها امروزه به دلیل دیابت است که میزان آن در 10 سال آینده 50% افزایش می‌یابد.7 در کشور ما نیز نزدیک به 6/3 میلیون نفر به دیابت و حدود 7/7 میلیون نفر به اختلالات تحمل گلوکز (افزایش قند ناشتا، یا دو ساعت بعد از غذا، یا هر دو بیش از حد طبیعی ولی نه در حد دیابتی) مبتلا هستند.8   شایع‌ترین انواع دیابت، دیابت نوع 1 و 2 می‌باشند. دیابت نوع 1 با کاهش شدید انسولین همراه بوده که به علت از بین رفتن سلول‌های بتای لوزالعمده از راه پدیده‌ی خودایمنی ایجاد می شود. در دیابت نوع 2 نیز کاهش نسبی انسولین وجود دارد و حتی در شروع دیابت نوع 2 ترشح انسولین تا حدود 50% کاهش نشان می‌دهد.9 ترشح نامناسب انسولین نمی‌تواند بر مقاومت به انسولین در این بیماران غلبه نماید، بنابراین کاهش ترشح انسولین در هر دو نوع دیابت وجود دارد. در کسانی که برای مدت طولانی دیابت داشته‌اند، حدود 99% کمبود فعالیت سلول‌های بتا در دیابت نوع 1 و حدود 40-60% در دیابت نوع 2 گزارش شـده است.12-10   کنترل دیابت نوع 1 نیازمند مصرف پیوسته‌ی انسولین، به صورت روزانه و دفعات مکرر است، در حالی‌که دیابت نوع 2 بیشتر می‌تواند توسط داروهای خوراکی، که بر سلول‌های بتا یا بافت‌های محیطی اثر گذار هستند، کنترل گردد. اما هیچ‌یک از این درمان‌ها مطابقت کامل و مناسب با نتیجه‌ی عملکرد فیزیولوژی طبیعی سلول های بتا ندارند، و نه تنها به کنترل مطلوب نمی‌انجامند، بلکه اثرات ناخواسته جانبی را به همراه دارند. تلاش برای طبیعی کردن قند خون در تمام ساعت‌های روز با تزریق‌های مکرر سبب افزایش بروز هیپوگلیسمی در هر دو نوع بیماران دیابت نوع 1 و 2 می‌گردد.13 در آمریکا بیشتر بیماران دیابتی نوع 1 که تحت درمان هستند، دارای هموگلوبین گلیکوزیله بیشتر از 5/7% می‌باشند و متوسط هموگلوبین گلیکوزیله در ژاپن در بیماران نوع 1 معادل 2/8% و در بیماران دیابت نوع 2 حدود 4/7% است.14   بنابراین در دهه گذشته تلاش برای پیدا کردن جایگزینی برای درمان‌های متداول دیابت با شدت چشمگیری ادامه یافته است.   از زمانی که کلی و همکاران بیش از ۴۰ سال پیش پیوند موفقیت‌آمیز لوزالمعده را انجام دادند،15 تلاش‌های متعددی انجام شد تا بتوان به ترتیبی سلول‌های بتای فعال را به بیماران منتقل نمود و ترشح انسولین را دوباره در افراد مبتلا به دیابت نوع ۱ القا نمود.16 پیوند لوزالمعده به دلیل خطراتی که به همراه دارد، فقط در تعداد کمی از بیماران، به ویژه آن‌ها که نیازمند پیوند کلیه نیز هستند، به طور همزمان انجام شده است.17 از سوی دیگر، پیوند جزایر لانگرهانس نیز در دهه‌های اخیر مورد توجه قرار گرفته و نخستین پیوند موفقیت آمیز در 1999 اجرا شد،18 که در ادامه تجربه‌های متعددی در انتقال این جزایر به ورید وابران کبد صورت پذیرفت.19 برخی از بیماران دریافت کننده‌ی جزایر لانگرهانس در سال‌های اول نیاز به انسولین نداشتند، اما در پی‌گیری طولانی مدت دیده شد جزایر لانگرهانس پیوند شده فعالیت خود را از دست دادند و بیماران ناچار به استفاده‌ی مجدد از انسولین شدند.20،21 رژیم سرکوب‌گر ایمنی (برای پیشگیری از رد پیوند توسط میزبان) و روند جدا کردن جزایر لانگرهانس در این روش، علت‌های اصلی عمر کم سلول‌های بتا اعلام شده‌اند.22،23 نیاز به مصرف داروهای سرکوبگر ایمنی، که با خطر عود اتوایمونیتی و نیز عوارض دارویی همراه هستند، و هم‌چنین محدودیت در تعداد دهندگان بافت مورد نیاز، استفاده‌ی گسترده از این روش را بسیار محدود ساخته است.24،25   در سال‌های اخیر استفاده از سلول‌های بنیادی در درمان دیابت مورد توجه خاصی قرار گرفته است. مطالعه‌هایی با پیشینه‌ی ‌ نزدیک به ۵۰ سال نشان داده‌اند سلول‌های بنیادی می‌توانند تقسیم‌های مکرر انجام دهند و بدون تمایز بمانند. اما در صورتی که محرک خاص برای بیان ژن‌های کلیدی در محیط وجود داشته باشد، قادر به تمایز به انواع مختلف سلول‌های اختصاص یافته هستند.26 به این ترتیب، تلاش برای استفاده از سلول‌های بنیادی به منظور جایگزینی سلول‌های از کار افتاده و بدخیم در سطح مطالعه‌های آزمایشگاهی، و نیز به تعداد کم در مطالعه‌های بالینی به کار رفته است .   به منظور دستیابی به سلول‌های بنیادی که بتوانند به سلول‌های بتا تمایز پیدا کنند، ابتدا سلول‌های بنیادی بالغ [i] لوزالمعده و سپس مغز استخوان، کبد و روده‌ی باریک مورد بررسی قرار گرفتند و یافته‌های به نسبت خوبی در تجربه‌های حیوانی به دست آمد.29-27   به سبب محدودیت در تعداد و در توان تکثیر سلول‌های بنیادی بالغ و دشواری جداسازی آن‌ها، توجه دانشمندان در دهه‌ی اخیر به امکان استفاده از سلول‌های بنیادی جنین (ESCs) [ii] معطوف شده است. این سلول‌ها دارای ظرفیت‌های متعدد بوده و نیز قابلیت تکثیر نامتناهی دارند. اولین مطالعه‌های آزمایشگاهی (In vitro) در این رابطه در سال ۲۰۰۰ منتشر شد و سپس بررسی‌های متعددی نشان دادند سلول‌های بنیادی جنین می‌توانند به کلون‌های تولیدکننده‌ی انسولین تمایز یابند و افزایش قند خون را در حیوانات آزمایشگاهی کاهش دهند.30،31 با این حال عامل محدود کننده در استفاده از سلول‌های بتای مشتق از سلول‌های بنیادی جنین، دفع آن‌ها توسط میزبان است، بنابراین تجویز داروهای سرکوب‌گر ایمنی ضروری می‌باشد. به تازگی طراحی کپسول‌هایی که تبادل مواد غذایی را ممکن و نفوذ سلول‌های ایمنی را ناممکن می‌سازند، برای انتقال این سلول‌های تمایز یافته صورت پذیرفته است.32 تازه‌ترین امید برای مهار واکنش سیستم ایمنی علیه این سلول‌ها امکان فعال کردن ژن‌های کدکننده‌ی پروتین‌های مهارکننده‌ی پاسخ سلول‌های ایمنی (سلول‌های T ) در سلول‌های تمایز یافته از ESCs می‌باشد.33   رویکرد دیگر استفاده از سلول‌های چند ظرفیتی القا شده (IPSCs [iii] ) می‌باشد. همان‌گونه که می‌توان با القا بیان ژن‌های ویژه، سلول‌های بنیادی را برای تمایز به سلول تخصصی برنامه‌ریزی نمود، می‌توان سلول تمایز یافته را نیز بــرای تبدیل به سلـول بنیـادی، برنـامــه‌ریــزی مجـــدد [iv] نمــود.34 سلول‌های IPSC یک ذخیره‌ی محدود نشدنی بوده، از خطر دفع پیوند جلوگیری کرده و نیاز به مصرف داروهای سرکوب‌گر ایمنی را برطرف می‌سازند.35   سلول‌های مشتق از سلول‌های بنیادی هرچند که امیدی بی‌سابقه در زمینه‌ی جایگزین نمودن بافت ایجاد نموده‌اند، اما هنوز پاسخگوی مناسبی برای جایگزینی سلول‌های بتا و درمان دیابت نبوده‌اند. ایجاد سلول‌های بتای فعال از سلول‌هــای بنیـــادی جنینــی یا القــا شده مستلزم تمایز موفقیت‌آمیز آن‌ها و پشت سر گذاشتن مراحل تکاملی است که سلول‌های بتای طبیعی پشت سر می‌گذارند، و القا این تمایز مستلزم شناسایی دقیق فاکتورهای رونویسی و مولکول‌های کوچکی است که بیان این فاکتورها و یا آنزیم‌های متابولیک یا ناقلین سطحی را متاثر می‌سازند. در این فرایند لازم است برخی ژن‌ها غیر فعال و فعالیت برخی دیگر القا شود، و یا با نسخه‌ی دیگری که توسط ناقلین خارجی مانند ویروس‌ها حمل می‌شوند، جایگزین گردند.36 در دهه‌ی گذشته پیشرفت‌های شگرفی در این زمینه صورت پذیرفته و تمایز سلول‌های بنیادی به سلول‌های بتا تا چند مرحله در محیط کشت پیش رفته است اما هیچ‌یک از روش‌های موجود، که بر مبنای استفاده از خطوط متفاوت سلول‌های بنیادی و فاکتورهای محرک محیطی متفاوت طراحی شده‌اند، به شکل‌گیری سلول‌هایی که بتوانند مانند سلول‌های بتا واقعی عمل کنند، نیانجامیده‌اند.   مهم‌ترین کاستی سلول‌های تمایز یافته در محیط کشت، عدم توانایی آن‌ها در تولید انسولین به صورت متناسب با غلظت گلوکز موجود در محیط است: در حالی‌که سلول‌های بتای موجود در جزایر، متناسب با افزایش سطح گلوکز مقادیر افزایش یافته‌ای از انسولین ترشح می‌کنند، ولی این سلول‌ها قادر به ارایه‌ی چنین پاسخی نمی‌باشند.37 هم‌چنین، سلول‌های تمایز یافته در محیط کشت در بهترین حالت نیز مخلوطــی از هـــورمـــون‌هــای لوزالمعــده را ترشـح می‌نمایند.31،38 برخی بررسی‌ها در این دهه نشان داده پیوند سلول‌هایی پیش ساز [v] سلول‌های درون ریز لوزالمعده که از سلول‌های بنیادی مشتق شده‌اند، به موش‌های دیابتی واجد نقص ایمنی، منجر به تمایز این سلول‌ها به سلول‌های شبیه به سلول‌های جزایر شــده که قادر بودند انسولیـن متناسـب با سطح گلوکز خــون ترشح نمایند، هر چنــد که تمام شاخص‌هــای سلــول‌هـــای مولکــولــی سلول‌هـای بتا را نداشتند.39،40 این تجربه‌ها با وجود امیدبخش بودن به سبب نگرانی از خطرات پیوند سلول‌های تمایز نیافته، که شانس تشکیل تراتوم و عوارض پیش‌بینی نشده را افزایش می‌دهد، هم‌چنان نیازمند مطالعه و تجربه‌های بیشتری می‌باشند.41،42   ارتباط سلول‌های بتا با یکدیگر و نیز با سلول‌های دیگر در جزایر لانگرهانس در کنترل فعالیت سلول‌های بتا نقش حیاتی دارند.43 گردش خون جزایر لانگرهانس نیز پیچیدگی خاص خود را دارد که در ارتباط سلول‌های آلفا و بتا و عمل بازخورد این سلول‌ها نقش مهمی ایفا می‌نماید.44 اگرچه ممکن است سلول‌های تمایز یافته بتوانند انسولین ترشح کنند، اما این که کنترل فعالیت این سلول‌ها به طور کامل طبیعی باشد، هنوز در پرده‌ای از ابهام قرار دارد. این سلول‌ها پس از پیوند چگونه عمل می‌کنند؟ در محلی که در آن جا پیوند می‌شوند، آیا می‌توانند ارتباط‌های عروقی و عصبی مناسب ایجاد کنند؟ چگونه گلوکاگون و سوماتوستاتین که در این سلول‌ها ممکن است تولید شود در یک محیط ناآشنای جدید عمل خواهند کرد؟ آیا تنها تعداد سلول‌های بتا کافی است و یا باید ساختمانی مانند ساختمان جزایر لانگرهانس و یا حتی پانکراس برای تداوم فعالیت آن‌ها ایجاد نمود؟ آیا مانند آنچه در مورد سلول‌های بتای پیوند شده مشاهده شد، افزایش مقاومت به انسولین سبب توسعه و تکثیر بیش از حد و غیرقابل مهار این سلول‌ها خواهد شد؟ این‌ها و چندین سئوال مهم دیگر باید در بررسی‌های بعدی مطرح و پاسخ داده شود.45   بنابراین در پاسخ به این پرسش متداول که آیا انتقال سلول‌های بنیادی و یا پیوند سلول‌های بتا را می‌توان در درمان مبتلایان به دیابت قندی مورد استفاده قرار داد (همان گونه که در مقاله 5 سال قبل آورده شد،45)، باید گفت اگرچه تئوری استفاده از سلول‌های بنیادی و به ویژه سلول‌های جنینی برای درمان قطعی دیابت و ارایه‌ی یک درمان ایده‌آل بسیار جالب بوده و برخی تجربیات حیوانی امیدوارکننده است، ولی پس از گذشته دو دهه از آغاز این تحقیقات، با توجه به آنچه که عنوان شد، همچنان استفاده از آن به عنوان یک روش درمانی متداول برای درمان دیابت امکان‌پذیر نمی‌باشد. هنوز اشکال‌هــا و پرسش‌هــای متعــددی در راه رسیدن به هدف نهایی وجود دارد که دانشمندان باید با تجربیات حیوانی و آزمایشگاهی متعدد به آن‌ها پاسخ دهند تا دوباره وارد تجربیات انسانی شده و بالاخره در صورت موفقیت به عنوان یک روش درمانی برای بیماران دیابتی به کار برده شود. ایجاد سلول‌های بتای تمایز یافته (بدون سایر فعالیت‌هـای هورمـونی) از سلــول‌های بنیادی، اطمینـان از پایداری فعالیت سلول‌های تشکیل شده برای مدت طولانی، عدم ایجاد تراتوم‌ها، جواب‌گویی به مسایل اخلاقی متعددی که در تحقیقات ژنتیک سلول‌های بنیادی مطرح می‌شود، از مسائل مهمی است که هنوز این روش را در سطح پژوهش نگه داشته است.         References   1. Benedum J. The early history of endocrine cell transp­lantation. J Mol Med (Berl) 1999 77: 30-5.  2. Lindholm J, Laurberg P. Hypothyroidism and thyroid sub­s­titution: historical aspects. J Thyroid Res 2011 2011: 809341.  3. Murray GR. Note on the Treatment of Myxoedema by Hypodermic Injections of an Extract of the Thyroid Gland of a Sheep. Br Med J 1989 2: 796-7.  4. Eknoyan G A history of the parathyroid glands. Am J Kidney Dis 1995 26: 801-7.  5. Ricordi C, Storm TB. Clinical islet transplantation­n: advances and immunological challenges. Nat Rev Im­m­­u­n­ol 2004 4: 259-68.   6. Heller RS, Jenny M, Collombat P, Mansouri A, Toma­setto C, Madsen OD, et al. Genetic determinants of pa­ncreatic epsilon-cell development. Dev Biol 2005 286: 217-24.  7. Adeghate E, Schattner P, Dunn E. An update on the eti­ology and epidemiology of diabetes mellitus. Ann N Y Acad Sci 2006 1084: 1-29.  8. Azizi F. Diabetes in: Epidemiology and control of com­mon disease in Iran. Eds: Azizi F, Hatami H, Jangharb­ani M. 3rd edition, 2010 Khosravi publicashing Co Tehran.  9. UKPDS Group. Prospective Diabetes Study 16: Overvi­ew of 6 years’ therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995 44: 1249-58.  10. Meier JJ, Bhushan A, Butler AE, Rizza RA, Butler PC. Sustained beta cell apoptosis in patients with longst­anding type 1 diabetes: indirect evidence for islet rege­neration? Diabetologia 2005 48: 2221-8.  11. Rahier J, Guiot Y, Goebbels RM, Sempoux C, Henquin JC. Pancreatic beta-cell mass in European subjects with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2008 10 Suppl 4: S32-42.  12. Butler AE, Janson J, Bonner-Weir S, Ritzel R, Rizza RA, Butler PC. Beta-cell deficit and increased beta-cell apoptosis in humans with type 2 diabetes. Diabetes 2003 52: 102-10.  13. UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with su­l­ph­onylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UK­PDS 33). Lancet 1998 352: 837-53.  14. Kobayashi M, Yamazaki K, Hirao K, Oishi M, Kana­tsuka A, Yamauchi M, et al. The status of diabetes con­trol and antidi- abetic drug therapy in Japan—a cross-sectional survey of 17,000 patients with diabetes mel­litus (JDDM 1). Diabetes Res Clin Pract 2006 73: 198-204.  15. Kelly WD, Lillehei RC, Merkel FK, Idezuki Y, Goetz FC. Allotransplantation of the pancreas and duodenum along with the kidney in diabetic nephropathy. Surgery 1967 61: 827-37.  16. Gruessner AC, Sutherland DE. Pancreas transplant outcomes for United States (US) and non-US cases as re­ported to the United Network for Organ Sharing (UNOS) and the International Pancreas Transplant Regi­stry (IPTR) as of June 2004. Clin Transplant 2005 19: 433-55.  17. Scharp DW, Lacy PE, Santiago JV, McCullough CS, Weide LG, Falqui L, et al. Insulin independence after islet transplantation into type I diabetic patient. Diabetes 1990 39: 515-8.  18. Shapiro AM, Lakey JR, Ryan EA, Korbutt GS, Toth E, Warnock GL, et al. Islet transplantation in seven patients with type 1 diabetes mellitus using a glucocorticoid-free immunosuppressive regimen. N Engl J Med 2000 343: 230-8.  19. Tzakis A, Ricordi C, Alejandro R, Zeng Y, Fung J, Todo S, et al. Pancreatic islet transplantation after upper abd­om­in­al exenteration and liver replacement . Lancet 1990 336: 402-5.   20. Shapiro AM, Ricordi C, Hering BJ, Auchincloss H, Lin­dblad R, Robertson RP, et al. International trial of the Edmonton protocol for islet transplantation. N Engl J Med 2006 355: 1318-30.  21. Gerber PA, Pavlicek V, Demartines N, Zuellig R, Pfam­matter T, Wuthrich R, et al. Simultaneous islet-kidney vs pancreas-kidney transplantation in type 1 diabetes mellitus: a 5 year single centre follow-up. Diabetologia 2008 51: 110-9.  22. Balamurugan AN, Breite AG, Anazawa T, Loganathan G, Wilhelm JJ, Papas KK, et al. Successful human islet isolation and transplantation indicating the importance of class 1 collagenase and collagen degradation activity assay. Transplantation 2010 89: 954-61.  23. Webb MA, Dennison AR, James RF. The potential ben­efit of non-purified islets preparations for islet transpl­antation. Biotechnol Genet Eng Rev 2012 28: 101-14.  24. Burke GW 3rd, Vendrame F, Pileggi A, Ciancio G, Re­ijonen H, Pugliese A, et al. Recurrence of autoimm­unity following pancreas transplantation. Curr Diab Rep 2011 11: 413-9.  25. Egawa H, Tanabe K, Fukushima N, Date H, Sugitani A, Haga H, et al. Current status of organ transplantation in Japan. Am J Transplant 2012 12: 523-30.  26. Becker AJ, McCuloch EA, Tili JE. Cytological demon­stration of the clonal nature of spleen colonies derived from transplanted mouse marrow cells. Nature 1963 197: 452-4.  27. Choi JB, Uchino H, Azuma K, Iwashita N, Tanaka Y, Mochizuki H, et al. Little evidence of transdiffere­ntiation of bone marrow-derived cells into pancreatic beta cells. Diabetologia 2003 46: 1366-74.  28. Couri CE, Oliveira MC, Stracieri AB, Moraes DA, Pieroni F, Barros GM, et al. C-peptide levels and insulin independence following autologous nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation in newly diagno­sed type 1 diabetes mellitus. JAMA 2009 301: 1573-9.  29. Sapir T, Shternhall K, Meivar-Levy I, Blumenfeld T, Cohen H, Skutelsky E, Eventov-Friedman S, Barshack I, Goldberg I, Pri-Chen S, Ben-Dor L, Polak-Charcon S, Karasik A, Shimon I, Mor E, Ferber S. Cell-replacement therapy for diabetes: Generating functional insulinpro­ducing tissue from adult human liver cells. Proc Natl Acad Sci U S A 2005 102: 7964-9.  30. Soria B, Roche E, Berná G, León-Quinto T, Reig JA, Martín F. Insulin-secreting cells derived from embryonic stem cells normalize glycemia in streptozotocin-induced diabetic mice. Diabetes 2000 49: 157-62.  31. D'Amour KA, Bang AG, Eliazer S, Kelly OG, Agulnick AD, Smart NG, et al. Production of pancreatic hormone-expressing endocrine cells from human embryonic stem cells. Nat Biotechnol 2006 24: 1392-401.   32. Lee SH, Hao E, Savinov AY, Geron I, Strongin AY, Itkin-Ansari P. Human beta-cell precursors mature into functional insulin-producing cells in an immunoisolation device: implications for diabetes cell therapies. Transp­lantation 2009 87: 983-91.  33. Rong Z, Wang M, Hu Z, Stradner M, Zhu S, Kong H, et al. An effective approach to prevent immune rejection of human ESC-derived allografts. Cell Stem Cell 2014 14: 121-30.  34. Wernig M, Meissner A, Foreman R, Brambrink T, Ku M, Hochedlinger K, et al. In vitro reprogramming of fibroblasts into a pluripotent ES-cell-like state. Nature 2007 448: 318-24.  35. Sasai Y. Cytosystems dynamics in self-organization of tissue architecture. Nature 2013 493: 318-26.  36. Warren L, Manos PD, Ahfeldt T, Loh YH, Li H, Lau F, et al. Highly efficient reprogramming to pluripotency and directed differentiation of human cells with synth­etic modified mRNA. Cell Stem Cell 2010 7: 618-30.  37. Matveyenko AV, Georgia S, Bhushan A, Butler PC. Inconsistent formation and nonfunction of insulin-pos­itive cells from pancreatic endoderm derived from human embryonic stem cells in athymic nude rats. Am J Physiol Endocrinol Metab 2010 299: E713-20  38. Shim JH, Kim SE, Woo DH, Kim SK, Oh CH, McKay R, et al. Directed differentiation of human embryonic stem cells towards a pancreatic cell fate. Diabetologia 2007 50: 1228-38.  39. Kelly OG, Chan MY, Martinson LA, Kadoya K, Oster­tag TM, Ross KG, et al. Cell-surface markers for the isolation of pancreatic cell types derived from human embryonic stem cells. Nat Biotechnol 2011 29: 750-6.  40. Rezania A, Bruin JE, Riedel MJ, Mojibian M, Asadi A, Xu J, et al. Maturation of human embryonic stem cell-derived pancreatic progenitors into functional islets cap­a­ble of treating pre-existing diabetes in mice. Diabetes 2012 61: 2016-29.   41. León-Quinto T, Jones J, Skoudy A, Burcin M, Soria B. In vitro directed differentiation of mouse embryonic st­em cells into insulin-producing cells. Diabetologia 2004 47: 1442-51.  42. Kroon E, Martinson LA, Kadoya K, Bang AG, Kelly OG, Eliazer S, et al. Pancreatic endoderm derived from human embryonic stem cells generates glucose-respo­nsive insulin-secreting cells in vivo. Nat Biotechnol 2008 26: 443-52.  43. Benninger RK, Zhang M, Head WS, Satin LS, Piston DW. Gap junction coupling and calcium waves in the pancreatic islet. Biophys J 2008 95: 5048-61.  44. Cabrera O, Berman DM, Kenyon NS, Ricordi C, Berg­gren PO, Caicedo A. The unique cytoarchitecture of hum­an pancreatic islets has implications for islet cell function. Proc Natl Acad Sci U S A 2006 103: 2334-9.  45. Azizi F, Zahedi-Asl S. Beta cell transplantation for trea­tment of diabetes. Iranian Journal of Endocrinology and Metabolism 2009 11: 611-4. [Farsi]      [i] - Adult Stem Cells   [ii] - Embryonic Stem Cells   [iii] - Induced Pluripotent Stem Cells   [iv] - Reprogramming   [v] - Progenitor